Dünyada hızla yayılan ve en önemli sağlık sorunlarından biri haline gelen obeziteyle mücadelede; dengeli beslenme, egzersiz ve doğru yaşam koşullarının oluşması büyük önem taşıyor. Hayatı tehdit eden birçok hastalığa da yol açabilen obezitede öncelik diyet ve egzersizde olsa da bu rahatsızlığa eşlik eden sistemik hastalıkların varlığı halinde cerrahi tedavi öne çıkıyor.
Hazırlayan: Ayşegül Uyanık Örnekal
Kişinin aldığı ve harcadığı kalori arasındaki dengesizlik, vücutta yağ depolanmasına, bu da obeziteye yol açıyor. Son yıllarda gerek ülkemizde gerekse dünyada sıkça görülen bu rahatsızlığın, toplumun üçte birini etkilediği düşünülüyor. Öte yandan, çocukluk çağında görülen hızlı obezite artışının, önümüzdeki dönemde bu oranın daha da yükseleceğine işaret ettiği öngörülüyor. Tüm toplumu ilgilendiren bu hastalıkla ilgili olarak Dr. Nafiz Bağrıaçık Kadıköy Hastanesi uzmanlarıyla bir araya gelerek obeziteden diyete, psikolojiden cerrahiye dek birçok konuyu masaya yatırdık.
Obezite görülme oranı yüzde 44 arttı!
Bundan 22 yıl önce, 1997-1998 yılları arasında İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi tarafından TC Sağlık Bakanlığı’nın sahada lojistik iş birliği ile gerçekleştirilen “Türkiye Diyabet, Hipertansiyon, Obezite ve Endokrinolojik Hastalıklar Prevalans Çalışması-I” (TURDEP-I Çalışması) hayata geçirildi. O dönem için de parlak bir tablo sunmayan araştırma sonuçlarının daha da olumsuzlaştığı ise Ocak-Haziran 2010 tarihleri arasında, 15 ildeki 540 merkezde yapılan TURDEP-II Çalışması’nda ortaya konuldu. İç Hastalıkları Uzmanı Dr. Enver Şükrü Göncüoğlu, 20 yaş ve üzeri 26.499 kişinin katıldığı çalışmanın sonuçlarına göre; Türkiye’deki obezite sıklığının yüzde 32 olarak saptandığını belirterek, “Araştırmaya göre; erkeklerde kilo fazlalığı, kadınlarda ise obezite daha yaygın. Genel olarak da erişkin yaşlardaki Türk toplumunun 2/3’ü kilolu veya obez. Sonuç olarak 1998’de yapılan TURDEP-I’e göre, iki araştırma arasında geçen 12 yılda obezite görülme sıklığı yüzde 44 artmış durumda” diyor. Elde edilen bu sonuçlar, ülkemizde diyabet ve hipertansiyon benzeri sistemik hastalıklar gibi obezitenin de önemli bir toplum sağlığı sorunu olduğunu ortaya koyuyor. Dr. Göncüoğlu, gelecek kuşaklarda bu sorunların azaltılabilmesi için obezite ve diyabeti önlemeye yönelik yaşam tarzını özendirici acil bir eylem planı oluşturulması ve derhal uygulamaya konulması gerektiğine de dikkat çekiyor.
Diyete egzersizi eklemek önemli
Obezite aslında kronik bir hastalık. Kişinin vücut yağ dokusunun, olması gerekenden çok artmasına bağlı olarak beraberinde bazı komplikasyonlara yol açarak hipertansiyon, hiperlipidemi gibi olgulara da yol açıyor. Dolayısıyla metabolik sendromun temelini oluşturuan bu tablonun mutlaka tedavi edilmesi gerekiyor. Bir kişinin obezite tanısı alabilmesi için boyunun metrekare cinsinden değeri, kilosuna bölünerek vücut kitle indeksi (VKİ) saptanıyor. Bu değer; 20-25 arası normal iken 25-30 arası fazla kilolu, 30-35 arası obez, 35’in üstü ise morbid obez olarak değerlendiriliyor. “Ancak bir kişinin sadece VKİ değerine bakarak değerlendirilmesi literatüre göre doğru olsa da diyetisyenler açısından yalnızca sınıflama amacıyla kullanılıyor” diyen Uz. Dyt. Mine Telek, şöyle devam ediyor: “Örneğin; boyu 1,70 m olan 70 kilo ağırlığında bir erkeğin VKİ 25 iken kas kitlesi yüzde 82 çıkabiliyor. Ancak boyu ve kilosu aynı iken vücut yağ oranı yüzde 70 olan bir kişiyle benzer şekilde değerlendirilmemesi gerekiyor. Çünkü ikinci kişi, vücut yağ oranına bakıldığında neredeyse obezlik sınırında olabiliyor.” Doğrudan bir diyetisyene başvuran ya da iç hastalıkları veya benzeri bir uzmanın yönlendirdiği hastalardan VKİ 25-30 arasında olup, ek bir sistemik hastalığı bulunmayan kişilerin tedavisinde öncelikle diyete başlanıyor. Bu noktada kadınlar ile erkeklerin biraz ayrıldığını belirten Uz. Dyt. Telek, ideal olarak ayda 4 kiloluk kaybın beklenildiğini söyleyerek, “Kilo kaybı yağ dokusundan olup, kas kaybı yoksa ayrıca vücuda hasar verecek bir hızda gidilmiyorsa bu miktar kadınlarda 5 kilo, erkeklerde ise 6-7 kiloya kadar çıkabiliyor. Bu noktada egzersiz yapılıp yapılmadığı da büyük önem taşıyor. Kilo fazlalığı olan kişiler, diyete uymak kaydıyla ortalama beş ay içinde ideal ağırlığına ulaşabiliyor. İlk üç ayda egzersiz olmasa bile bu performans yakalanabiliyor. Ama sonrasında sporun da programa dahil olması gerekiyor” diyor.
Yoyo etkisindeki hastalar cerrahiye yönlendiriliyor
Obezitede; beslenme-diyet, egzersiz ve cerrahi, tedavinin üç ayağını oluşturuyor. Bunlara medikal tedaviler de eklenebiliyor. Ancak doğru aşamada, doğru hamleyi yapmak gerekiyor. Çünkü bir kişi çok yediği için kilo alabilirken, diğerinin beslenme bozukluğunun temelinde yaşam koşulları ya da psikolojik nedenler yer alabiliyor. Dolayısıyla diyete uyum sağlayamayan kişilerle yapılan görüşmelerde sıklıkla psikolojik kaynaklı sorunlara rastlandığını, bunun da psikolog ya da psikiyatristlerce çözülebileceğini belirten Uz. Dyt. Telek, “Bunun dışına ameliyata yönlendirilen hastalar da oluyor. Yoyo etkisinde yani sürekli kilo alıp veren kişilerin vücudunda, bir süre sonra diyete karşı reaksiyon oluşuyor. Öte yandan yapılan tetkiklerde kilo vermeyi zorlaştırıcı insülin direnci, hiperlipidemi, kan şekeri dozunda bozukluk gibi durumlar da ortaya çıkabiliyor. Bu gibi durumlarda, obezite kişinin yaşam kalitesini ve sağlığını etkilediğinden cerrahi devreye giriyor. Ancak tek başına ameliyat sonuç almaya yetmiyor. Eğer kişi ameliyat sonrası diyete uyum sağlamaz, yaşam tarzını değiştirmezse başladığı yere dönebiliyor” diyor.
Bireysel ve grup terapileri yapılıyor
Her ne kadar tanısı en kolay konan sağlık sorunlarından biri olsa da obezite; genetik, çevresel ve psikolojik etkenlerden dolayı tedavisi de en zor rahatsızlıklardan biri sayılıyor. Psikologlar tarafından yeme bağımlılığı olarak kabul edilen bu tablo; ilerleyen süreçte kişide stres, duygusal bozukluk ve depresyona neden olabildiği gibi yoğun stres altında bulunan, sıkça duygusal bozukluk yaşayan ve depresyona giren kişilerde rahatlamak ve mutlu olmak amacıyla da görülebiliyor. Bu durumun bir süre sonra kısır döngü oluşturduğunu ve kişinin obeziteden kurtulamadığını vurgulayan Psikolog Erman Süsler, “Obezlerde psikolojik açıdan zayıf olmaya yönelik sosyal baskı, bedeninden hoşnut olmama, diyet yapma ile diyette başarısızlık durumu, duygusal bozukluğa ve depresyona neden oluyor. Bu kısır döngüden kurtulup, diyet ve spor yaparak fazla kilolarını verebilen obez sayısı ise ne yazık ki çok az. Dolayısıyla böyle durumlarda da obezite cerrahisine başvuruluyor” diyor. Cerrahi kararı alındığında, kişiye bu konuyla ilgili bireysel ve grup terapisi uygulamak gerekiyor. Terapi alan hasta duruma daha iyi hazırlanarak, yeni bir yaşama daha kolay adapte olabiliyor. “Bireysel terapide cerrahi adayının içsel süreçlerinin ciddi şekilde ele alınması ve benliğinde yer eden problemlerin kaynağına inerek, mevcut sorunların ortadan kaldırılması gerekiyor” diyen Psk. Süsler, şöyle devam ediyor: “Kilo sorunu ayrıntılı olarak incelenerek, kişiye terapi uygulanması önem taşıyor. Grup terapide ise kişinin yaşadığı sorunların benzerlerini diğer adaylarda da görüp farkındalığını arttırmak hedefleniyor. Bununla birlikte kişi bir gruba dahil olarak aidiyet duygusunu geliştirip, kendi durumunu rasyonelleştirerek sosyalleşme imkanı da buluyor. Böylece operasyona olan inancı da pekişiyor.”
Ameliyat sonrası psikolojik destek devam ediyor
Psikolojik desteğe obezite ameliyatından sonra da devam etmek gerekiyor. Bu süreçte ise bireysel ve grup terapisine katılan kişide, daha çok bilişsel davranışsal terapi ağırlık kazanıyor. Yeme alışkanlığının değişmesi, hareket etme ve spor yapma faaliyetleri üzerinde durulduğuna dikkat çeken Psk. Süsler, kişinin bunlara inanıp uygulamasının sağlandığını; kısa sürede kilo vermeye başladığında da özgüvenini kazanarak yeni durumuna süratle adapte olabileceğini de sözlerine ekliyor.
Cerrahi türü hastaya göre saptanıyor
Obezite; kalp-damar hastalıklarından kaynaklanan sorunlara sıklıkla yol açmanın yanı sıra diyabet ve yol açtığı komplikasyonlar ile uyku apnesi gibi çeşitli solunum problemlerine, karaciğer yağlanmasına ek olarak ciddi karaciğer hastalıklarına, çeşitli kanser risklerinde artışa, sosyal ve psikolojik sorunlara, hareketlerde kısıtlılığa, üreme verimliliğinde azalmaya ve günlük yaşam ile iş performansında aksamalara yol açabiliyor. Tüm bu olumsuzluklara rağmen, obezitenin tedavi edilebilir bir hastalık olması sevindirici bir durum. Ancak birçok faktörden kaynaklandığı için etkin sonuç almada çeşitli tedavi yöntemlerinin bir arada kullanılması gerekiyor. Bunlar; temel olarak beslenme tarzında değişiklik, spor yapma, hareketli bir yaşam tarzı, bazı ilaçların kullanımı, psikolojik destek ve eğer bu yollarla sonuç alınamıyorsa girişimsel yöntem olarak sıralanıyor. Tedavide yaşam şekli değişikliği ve diyetin yeterli gelmediği durumlarda devreye cerrahinin girdiğini söyleyen Genel Cerrahi Uzmanı Prof. Dr. Asım Cingi, “Genellikle kullanılan yöntemler, gıda alımını kısıtlayıcı ya da gıdaların sindirim sisteminden emilimini azaltıcı girişimler oluyor. Ancak tüm hastalarda aynı cerrahi yöntem uygulanamıyor. Bu noktada; obezite hastasının yemek yeme alışkanlığı, şekere aşırı düşkün olup olmaması, eşlik eden diyabet hastalığı ve aşırı reflü şikayeti varlığı, mide ve onikiparmak bağırsağına ait sorunlar, hastanın tercihi, cerrahın bilgisi ve deneyimi ile hastaların uzun dönem takiplere uyumunun belirlenmesi, safra yollarına ait sorunların bulunması gibi birçok faktör, seçilecek cerrahiyi belirlemek için önem taşıyor” diyor.
En sık tüp mide ameliyatı uygulanıyor
Dünyada ve ülkemizde en sık uygulanan, uzun dönemli sonuçları da iyi bilindiği için standart cerrahi olarak kabul edilen mide by-pass ve tüp mide ameliyatlarından hangisinin kullanılacağına, ameliyat öncesi yapılan detaylı incelemeyle karar veriliyor. Prof. Dr. Cingi, halen standart ameliyatlar arasında sayılan ancak günümüzde popülaritesini yitirmiş olan mide bandı (kelepçesi) ameliyatının ise önümüzdeki dönem daha az sorun yaşanacak, yeni teknoloji bantların geliştirilmesiyle tekrar gündeme gelebileceğini söylüyor. Günümüzde en sık tüp mide ameliyatı tercih ediliyor. Temel olarak obezite ve yandaş hastalıkların tedavisindeki etkinliğinin yanında, teknik olarak nispeten daha kolay uygulanabilir olması, sindirim sistemi anatomisini midenin büyük kısmının çıkarılması dışında değiştirmemesi, endoskopik işlem ihtiyacı duyulduğunda zorluğa neden olmaması, ek bir cerrahi gerektiğinde (revizyon ameliyatları) uygulama seçeneklerinin fazlalığı, uzun dönem takibinin daha rahat olması gibi faktörler ön plana çıkmasını sağlıyor. Obezitenin neden olduğu en önemli yandaş hastalıklardan biri de Tip 2 diyabet. Bu hastalık nedeniyle özellikle insülin kullanımı olan hastalarda ameliyattan sonra uzun dönemde mide by-pass cerrahisinin daha etkin olduğu gösteriliyor. Ancak tüp mide ameliyatı da cerrahi sonrası erken dönemde, henüz yeni kilo verilmeye başlanmışken bile diyabet kontrolünde büyük başarı sağlıyor. Yüksek doz insülin kullanan, diyabet kontrolü iyi sağlanamayan ve şekerli gıda tüketiminde ameliyat sonrası kontrollü olmayabileceğini belirten hastalarda ilk etapta mide by-pass cerrahisi planlanıyor. Aşırı reflüsü olan hastalarda ise tüp mide ameliyatı sonrası şikayetler daha da artabiliyor. Bu nedenle reflü şikayeti olan hastaların ameliyat öncesi endoskopik incelemelerinin ve 24 saatlik asit ölçümlerinin yapılması gerektiğine dikkat çeken Prof. Dr. Cingi, şunları söylüyor: “Endoskopide yemek borusunda reflüye bağlı ciddi özofajit bulgusu olan, belirgin mide fıtığı bulunan, yemek borusuna yüksek miktarda asit veya safra geçişi olan hastalarda genel yaklaşım olarak standart mide by-pass cerrahisi uygulanıyor. By-pass cerrahisi sonrası midenin asit üreten kısmı ve safra akış yoluyla kullanılan midenin ilişkisi kesildiği için reflü hastalığı da iyileşiyor.”
Uzun süreli takip gerekiyor
Ameliyat öncesi dönemde mide ve onikiparmak bağırsağının düzenli incelemesine devam edilmesi gereken hastalarda ülseri olan, takibi gereken hücre değişiklikleri bulunan, daha önce iyi huylu kitle çıkarılmış ya da safra yollarına taş, darlık benzeri nedenlerle girişim gereksinimi olabilecek hastalarda, endoskopik olarak bu alanlara ulaşmayı çok güçleştirdiği için mide by-pass cerrahisi yerine, tüp mide ameliyatı tercih ediliyor. Tüm obezite ameliyatlardan sonra yakın ve uzun süreli takip önem taşıyor. Erken dönem komplikasyonlar açısından, ameliyat yöntemleri arasında belirgin fark olmamasına rağmen vitamin, mineral, demir, kalsiyum eksiklikleri oluşmaması ve iç fıtıklar açısından mide by-pass cerrahisi sonrası daha detaylı izlem gerekiyor.
Destek tedavisi olarak uygulanabiliyor: Mide botoksu
Günümüzde obezite tedavisine ilişkin sık konuşulan yöntemlerden biri de mide botoksu! Bu yöntemde, mide duvarına yapılan botoks enjeksiyonuyla organın hareketini yavaşlatmak, boşalmasını geciktirmek, bu sayede hastalarda tokluk hissi sağlamak ve arkasından kilo kaybını sağlamak hedefleniyor. Teorik olarak uygulamanın iyi olduğunu ancak bu tedaviyi literatürde destekleyecek çok az kanıt bulunduğunu söyleyen Prof. Dr. Asım Cingi, “Günümüze popülerleşen bu tedavi; geri dönüşümü olan, ciddi yan etkisi bulunmayan, kolay bir endoskopik yöntem. Ancak etkileri geçici ve üç-altı sonra kullanılan maddenin etkisi azalıyor. Dolayısıyla morbit obez ve cerrahi adayı olan hastalara uygun değil. Beslenme, psikolojik destek ve sporla kilo vermeye çalışan ama ameliyat endikasyonu olmayan bir hastada destek tedavisi olarak kullanılabiliyor. Ama temel tedavi yöntemi olmadığının unutulmaması gerekiyor” diyor.
